La Comisión Nacional de los Derechos Humanos dirigió la Recomendación 09/2022 al director general del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Zoé Alejandro Robledo Aburto, por la inadecuada atención médica a una mujer de 44 años con antecedentes de diabetes, atribuible al personal médico del Hospital General de Zona No. 53 (HGZ-53), lo cual derivó en el fallecimiento de dicha persona.
De junio a septiembre de 2018, la víctima fue internada en cuatro ocasiones en el HGZ-53 para tratarse un cuadro de pie diabético. Las omisiones en el tratamiento que recibió provocaron que el padecimiento evolucionara de cambios de coloración en el primer dedo del pie izquierdo, a requerir la amputación total de ese pie hasta la rodilla.
En la investigación del caso por parte de esta Comisión Nacional se ha establecido que el inadecuado manejo médico queda evidenciado con el certificado de defunción, al establecer como causa de fallecimiento “choque séptico” con una evolución en el área de urgencias de 12 horas, sin que hubiera recibido atención adecuada ni oportuna, lo cual llevó a la muerte a la víctima como suma de omisiones graves, presentadas de forma reiterativa por todos y cada uno de los médicos tratantes del servicio de cirugía general y medicina interna, ya que resultaban previsibles las complicaciones que padeció.
Con base en lo anterior, la CNDH ha remitido al IMSS las siguientes recomendaciones:
Que, en coordinación con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas, proceda a la reparación del daño a los familiares de la víctima, en términos de la Ley General de Víctimas; que se les inscriba en el Registro Nacional de Víctimas, y se les otorgue atención psicológica y tanatológica, y que se incluya una compensación.
Que colabore en el seguimiento de la denuncia que este Organismo Nacional formule ante la Fiscalía General de la República en contra de los servidores públicos implicados en las irregularidades en la atención médica brindada a la víctima; que colabore en la integración de la queja que el Órgano Interno de Control del IMSS integre en contra de los servidores públicos involucrados en los hechos, y diseñe e imparta un curso integral al personal directivo y médico del HGZ-53, en el que se incluya a las personas servidoras públicas responsables de las irregularidades en la atención a la víctima, sobre capacitación y formación en materia de derechos humanos, derecho a la protección a la salud, derecho a la vida, Guía de Práctica Clínica en el Manejo Integral del Pie Diabético en adultos en el segundo nivel de atención, junto con otras guías indispensables en la atención a casos como el presentado en esta Recomendación.
También debe impartirse el tema acerca de la Norma Oficial Mexicana para la integración y manejo del expediente clínico.
Además, que gire instrucciones para que se emita una circular en el portal de intranet en la que se instruya al personal directivo y médico del HGZ-53, para que adopten medidas efectivas de prevención que permitan garantizar que los expedientes clínicos se encuentren debidamente integrados, conforme a lo dispuesto en la legislación y normatividad aplicables; que se emita una circular en la que se exhorte al personal, cuando así proceda, a someterse al proceso de certificación y recertificación ante los Consejos de Especialidades Médicas, para brindar un servicio médico adecuado y profesional y atender con diligencia casos similares al que se describe en esta Recomendación.
