¿Cómo se atienden las pandemias? 

Lo primero que hay que decir, es que no hay un modelo general que todos los países tienen que seguir, pero si es verdad que existen formas de atender una pandemia. La OMS tiene la competencia para emitir solamente recomendaciones a los gobiernos y son estos quienes son responsables de trazar políticas públicas. Al respecto de la situación del Coronavirus, hay que recordar que solamente hace 12 días la OMS decretó el virus podría adquirir las características de un pandemia global. La elección de hacerle frente a una pandemia trae una serie de variables a tener en cuenta:

  • Características del sistema sanitario (camas, personal médico, laboratorios, hospitales, etc).
  • Cercanía epidemiológica con el origen/epicentro (en este caso, la provincia de Wuhan en China).
  • Tamaño del territorio a gestionar.
  • Tamaño poblacional.
  • Sistema político.
  • Dependencia económica del flujo externo de personas y mercancías.

La experiencia reciente con cornavirus (COVID19) ha mostrado cuatro tipos de atención, cada uno particular y polémico.

Ortodoxia actualizada

China

Es el modelo más restrictivo y consiste en lo que se ha hecho desde el pasado para gestionar una epidemia: cuarentena obligatoria a enfermos y a sospechosos desde muy temprano de la detección del primer caso; cierre casi total de fronteras (del país o de una región específica), testeos específicos a enfermos y cercos sanitarios, cancelación de eventos y actividades masivas (escuelas, festivales, congresos, reuniones familiares), impedimento a la movilidad (puede incluir medidas coercitivas como multas, o incluso cárcel), cierre escalonado de actividades económicas hasta dejar si es necesario únicamente las actividades de salud y de seguridad. Se apuesta a que las restricciones obligadas logren que el sistema de salud no colapse.

Se necesitan gobiernos fuertes, incluso autoritarios para que la población acate las órdenes desde antes de que sea crítico. Es el modelo que mayores efectos económicos adversos conlleva, porque se detiene casi por completo la economía de la región. Se contiene la epidemia y se detiene la economía.

Algunos países como Italia y España han seguido este modelo, pero solo después de que no pudieron gestionarlo en etapas tempranas. En ese caso es peor aún el impacto económico, ya que se suma al impacto social y económico de los enfermos y fallecidos.

Tecnología poblacional

Corea del Sur

Consiste en “testar” la mayor cantidad de personas sospechosas de tener el virus. El modelo dicta que “testear” mucho cuando se localiza un brote grande ayuda a ganar tiempo. Corea del Sur ha sido junto con Baréin el país que más test está realizando. Sin embargo, están focalizando las pruebas para no malgastar los kits y quedarse sin cartuchos mientras la epidemia avanza.

El testeo masivo va acompañado de tecnología que guía y apoya las decisiones tanto gubernamentales como individuales. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades Contagiosas de Corea (KCDC) es ahora mismo una referencia gracias a la cantidad de información detallada que publica a diario. Por su parte, el sistema de alertas nacionales para teléfonos móviles avisa a los habitantes de distritos o localidades cuando se ha detectado un caso en su zona y enlaza a información detallada sobre los últimos lugares por los que pasó el contagiado. El Gobierno surcoreano ha desarrollado una app para teléfonos para hacer un seguimiento de síntomas de gente que potencialmente podría estar infectada y podría propagar aún más el COVID-19. Es de uso obligatorio para aquellos que llegan al país de otras zonas de riesgo (actualmente, China, Hong Kong, Macao, Irán y prácticamente toda Europa), y obliga a responder un cuestionario diario sobre si hay o no síntomas; si los hay, se remite al usuario al sistema de atención telefónica que gestiona los test para que se haga uno.

Hasta ahora parece ser la respuesta más adecuada a los ojos de los que no estamos educados en epidemiología, pero depende de tres factores críticos:

  1. a) Tener altísimos recursos económicos disponibles,
  2. b) Tener un territorio pequeño que controlar,
  3. c) Tener una población con alto acceso y conocimiento práctico de tecnologías (no es solo tener celular y red).

La mayoría de los países no disponen de las características y los recursos que tiene Corea del Sur. Países ricos y pequeños como Singapur y Hong Kong han replicado con éxito y con algunas variantes el modelo coreano, sin embargo, otros países muy poderosos como EEUU, Canadá, Suiza, no han sido viables para aplicar éste modelo. Para darnos una idea, Corea del Sur es parte de una isla y su territorio es poco mayor al de Oaxaca. Con una sola frontera terrestre (militarizada) lo que hace que sus flujos sean mucho más controlables. Algo similar pasa con Singapur y Hong Kong. Los primeros dos modelos aspiran a contener la epidemia en el corto plazo y a ganar tiempo para el pronto desarrollo de una vacuna que logre disminuir la tasa de letalidad en la población de alto riesgo. Antes del desarrollo de una vacuna efectiva, los costos de la intervención y de los parones de la economía seguirán siendo altísimos.

Optimización de la intervención

Hola y hasta hace poco el Reino Unido.

Los Países Bajos y, hasta hace poco, el Reino Unido no seguirán el camino de Italia, España o Francia. No cerrarán escuelas. No restringirán eventos multitudinarios. No recomendarán medidas extremas de distanciamiento social. En su lugar, se desea que su población desarrolle un concepto habitualmente dedicado a las vacunas: «Inmunidad de rebaño«, o que una amplia mayoría pase el virus y se inmunice y optimizar la intervención del Estado a la población de alto riesgo.

La lógica del modelo sigue así: dado que detener la pandemia es imposible, es preferible controlar su desarrollo. Durante la fase inicial de contagios, el gobierno desea que los ciudadanos sigan haciendo vida normal y que el grueso de la población de bajo riesgo se infecte. Contraída la enfermedad, el gobierno recomienda pasar siete días en casa. Y superada, volver al puesto de trabajo y a sus actividades normales. Entre tanto no se clausurarán restaurantes o bares, y tampoco se incentivará el teletrabajo. De regreso a la vida social, los recuperados no podrán contagiarse de nuevo y no podrán transmitir el virus a los demás. Adam Kucharski, epidemiólogo que apoya este modelo ha dicho que más que una inmunidad de rebaño, aspiran a combatir al virus en el largo plazo, en lugar de las batallas inmediatas planteadas por Italia o China. A meses vista, el grueso de la población habrá pasado el virus, la economía no se habrá detenido en seco y los ciudadanos habrán desarrollado anticuerpos para plantar cara a la enfermedad cuando regrese, como se espera, en futuras oleadas estacionales. El primer ministro de Países Bajos Mark Rutte ha dicho: … «podemos ralentizar la propagación del virus mientras desarrollamos una inmunidad grupal controlada … puede llevar meses».

Este modelo no está recomendado por la OMS: «.. no sabemos lo suficiente sobre la ciencia de este virus, no ha estado en nuestra población el tiempo suficiente para que sepamos lo que hace en términos inmunológicos«, dijo la portavoz Dra. Margaret Harris; muchos científicos lo han cuestionado severamente. Se aspira a controlar el flujo de contagios, pero si fracasa, pondrá en altísimo riesgo a los grupos de riesgo (ancianos, inmunodeprimidos, otros enfermos) y colapsando igualmente los hospitales.

Vigilancia para fenómenos generalizados

México

Los modelos 3 y 4 parten de la idea de que una epidemia no se puede contener, solo se puede mitigar y gestionar. México es uno de tres países de la región de América que la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud, ha elegido para que sea de los que tempranamente cambien al modelo de vigilancia durante esta epidemia. Es un modelo que la OMS desarrolló en 2005 para la vigilancia de la influenza, y en 2006 lo adoptó México (6), que fue uno de los pioneros y sirvió para detectar muy temprano la mutación del virus AH1N1 en 2009. Hoy se usa casi en todo el mundo. México tiene una amplia experiencia en vigilancia epidemiológica. En la etapa 1 de la enfermedad el modelo aplica el seguimiento caso por caso como el modelo de tecnología poblacional, pero a partir de la etapa 2, el modelo se centra en tener información de estaciones de monitoreo “centinelas” de casos de COVID-19 que ya se tienen distribuidas en el país, y mediante flujo de datos diarios en tiempo real concentrar la atención en donde se estén dando brotes epidémicos.

El modelo consiste en la recolección, integración, verificación y análisis de información epidemiológica detallada en un conjunto de unidades monitoras. La información generada debe responder a las preguntas de dónde y cuándo está circulando la pandemia de COVID-19 y ser empleada para determinar si su actividad está aumentando o decreciendo, pero no puede ser empleada para averiguar cuanta gente se ha enfermado con COVID-19 durante el monitoreo. El cambio con otros modelos consiste en que una vez que se pase al escenario 2, transmisión comunitaria, ya no se hará un rastreo directo de todos y cada uno de los casos, ni de sus contactos. Se pasará a un modelo de vigilancia comunitaria, por eso es intrascendente que se haga un testeo masivo desde la etapa 1, ya que eso está modelado para la etapa 2, y se ira focalizando en los lugares donde la epidemia tenga un comportamiento creciente.

Imaginemos una serie de termómetros en cada región del país que te vayan indicando cuántos casos positivos hay en la zona, e ir monitoreando el aumento o disminución del fenómeno en cada termómetro. A partir de los resultados diarios se emitirán políticas de distanciamiento social que pueden irse haciendo más rigurosas según la gravedad en cada zona. Es por lo que no se han cerrado las empresas, los negocios, por eso no se han cancelado vuelos ni cerrado las fronteras. En ningún momento se considera el cierre total de la actividad industrial y productiva, pueden cerrarse algunas empresas de manera temporal por brotes comunitarios, o restringir la movilidad en alguna zona en específico. Pero no se tiene modelado una cuarentena nacional como la que hoy estamos viviendo en Italia y en España. Esto con el fin de encontrar el difícil equilibrio entre el avance de la epidemia y el de la caída de la actividad económica.

Pueden darse cuenta que en el modelo 3 y 4 no se enfocan en saber exactamente cuántos infectados hay, sino el comportamiento de la epidemia. Por eso esa «cifra gris» de los no diagnosticados -que tienen todos los modelos- no es tan relevante.

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