La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) dirigió la Recomendación 004/2022 al director general del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Pedro Mario Zenteno Santaella, por la inadecuada atención médica proporcionada a una madre y a su hijo recién nacido, en la Clínica Hospital “Dr. Roberto Nettel Flores” en Tapachula, Chiapas, donde negligencia, omisiones y falta de atención especializada, contribuyeron al deterioro en la salud del bebé y a su posterior fallecimiento.
Este Organismo Nacional contó con elementos que permitieron evidenciar violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud, a la vida, a una vida libre de violencia obstétrica y al acceso a la información en materia de salud.
El 12 de octubre de 2018, la mujer, con 40 semanas de gestación, ingresó a ese nosocomio al presentar dolores de parto, por lo que le fue realizada una cesárea; no obstante, según lo confirmó en su investigación la Comisión Nacional, personal del ISSSTE incurrió en negligencia por omisión, ya que a pesar de tener identificados los factores de riesgo con los que el recién nacido cursaba —como fueron cesárea iterativa, doble circular de cordón a cuello (riesgo útero placentario) y situación transversa (riesgo obstétrico)—, y a sabiendas de que la Clínica Hospital no contaba con especialista en pediatría o personal capacitado en reanimación neonatal, no canalizó oportunamente a la madre a otra Unidad Médica que contara con sangre en reserva, especialista en pediatría y los insumos materiales en caso de complicación materna o fetal, dando por resultado el deceso del menor.
Por ello, la CNDH solicitó al director general del ISSSTE que, en coordinación con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas, y una vez que esta emita el dictamen correspondiente, se brinde la reparación integral por los daños causados a quien por derecho corresponda, que incluya la compensación justa y suficiente con motivo de la inadecuada atención médica que derivó en la muerte del recién nacido, en términos de la Ley General de Víctimas y se le inscriba en el Registro Nacional de Víctimas; se les otorgue atención psicológica y tanatológica que requieran, por las acciones u omisiones, la cual deberá brindarse por personal profesional especializado, atendiendo a su edad y necesidades específicas.
Asimismo, se colabore ampliamente con la autoridad investigadora en la presentación y seguimiento de la queja que esta Comisión Nacional presente ante el Órgano Interno de Control en el ISSSTE; se diseñe e imparta un curso integral sobre capacitación y formación en materia de derechos humanos, que considere los principios de accesibilidad, aceptabilidad, disponibilidad y calidad relacionados con el derecho de protección a la salud, así como la debida observancia y contenido de las Normas Oficiales Mexicanas y Guías de Práctica Clínica citadas en la Recomendación a todo el personal médico de la Clínica Hospital.
Finalmente, se emita una circular dirigida al personal médico de la Clínica Hospital del ISSSTE en Tapachula, Chiapas, de manera particular, al personal adscrito al Servicio de Pediatría, que contenga las medidas adecuadas de prevención y supervisión, para garantizar que se agoten las instancias pertinentes con la finalidad de satisfacer los tratamientos médicos, conforme a lo dispuesto en la legislación nacional e internacional y se implemente en la Clínica Hospital un programa permanente para la prevención y atención de los casos de violencia obstétrica, con el objetivo de aplicar las normas de la Organización Mundial de la Salud sobre una atención materna respetuosa, la atención durante el parto y la violencia contra la mujer.
